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電話番号（携帯も可）必須	携帯電話任意
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留学について
ご希望内容必須長期留学サポートプログラム（大学・音楽院等）短期留学（講習会・レッスン等） ※語学留学は長期の場合でも、短期留学を選択してください。
ご希望の出発日必須年月頃	ご希望の帰国日（日本到着日）必須年月頃未定
ご希望の国名必須	ご希望の都市名必須未定
ご希望の留学サポートプログラム必須合格前サポートパックゴールドスタンダードライトなし合格後サポートパックゴールドスタンダードライトなしアラカルト ※長期留学サポートプログラムについて。
ご希望の学校名必須 <募集中> イリーナ・ヌゾワ／アメリカ・ピアニスト／ピアノ公開マスタークラス（対面）カウンセラーと相談中
ご希望期間必須カウンセラーと相談中
専攻必須	声楽の方：声種任意
ご希望音楽講師（第一希望）必須カウンセラーと相談中
ご希望音楽講師（第二希望）任意	ご希望音楽講師（第三希望）任意
ご希望の出発日必須	ご希望の帰国日（日本到着日）必須
ご希望の国名必須	ご希望の都市名必須
ご希望の音楽コース／学校必須 <募集中> イリーナ・ヌゾワ／アメリカ・ピアニスト／ピアノ公開マスタークラス（対面）
ご希望期間必須から
専攻必須	声楽の方：声種任意
ご希望音楽講師（第一希望）必須
ご希望音楽講師（第二希望）任意	ご希望音楽講師（第三希望）任意
レッスンの通訳必須希望する（全レッスン）希望する（一部）希望しない ※日本語通訳を手配できない地域がありますので事前にご相談ください。	通訳希望レッスン数：一部の方のみ任意
レッスン時の伴奏必須希望する（全レッスン）希望する（一部）希望しない ※伴奏を手配できない地域がありますので事前にご相談ください。	伴奏希望レッスン数：一部の方のみ任意
語学学校について
ご希望語学学校名任意
ご希望語学コース任意	時間数／週任意
語学学校のご希望期間（開始日）任意	期間（月～金までの週単位）任意
語学力任意
語学資格任意英検 TOEFL TOEIC IELTS その他資格なし

滞在について
滞在先の手配ご希望必須手配を希望する手配を希望しない長期留学サポートのため後日カウンセラーと相談する
ご希望の滞在形式必須ホームステイシングルツイン食事なし朝食付き朝夕食付き朝昼夕食付きフラット専有フラットシェアホテル学生寮その他
ホームステイ・フラット希望者のみご記入ください任意（１）子供のいる家庭：希望する希望しないどちらでもいい（２）ホームステイ・フラット先に年齢の近い異性がいること：好ましくないどちらでもいい（３）ホームステイ・フラット先に異国の留学生がいること：好ましくない同性ならいいどちらでもいい（４）ペットのいる家庭：希望する希望しないどちらでもいい好きな動物嫌いな動物・アレルギー動物
ホームステイ・フラットの手配上の参考のため簡単にご希望をお聞かせください任意（注意）上記設問は、受入先決定のための参考資料です。宿泊先の事情で必ずしもご希望通りに滞在できるとは限りません。予めご了承ください。

現地空港送迎について
現地空港送迎を希望しますか？必須はい（片道）はい（往復）いいえ	現地発着空港任意
航空券について
航空券の手配を希望しますか？必須はいいいえ	ご希望の発着空港任意羽田空港成田空港関西国際空港その他
海外旅行傷害保険加入について（必ずご加入ください）
保険加入を希望しますか？必須手配を希望します自分で手続きをします
参考事項
性格＆自己PR 必須社交的協調性がある積極的粘り強い外交的内気無口ユーモアがある神経質まじめ優しい頑固自立心がある好奇心旺盛おとなしい陽気信頼性がある
過去の海外経験必須初めて海外には行ったことがある回数：国名：語学研修経験国名：最長期間：～までホームステイ経験国名：最長期間：～まで
健康について
たばこは吸いますか？必須すう（家の中では吸えない場合があります）すわない（この場合、絶対に吸わないでください）
健康状態必須良好普通体は弱い方である定期通院や治療など健康状態で特記すべき事があれば、ご記入ください
アレルギーはありますか？必須はいいいえ ※ある場合その原因は：動物植物食品薬物その他 ※アレルギーの症状は：アトピー性皮膚炎アレルギー性鼻炎ぜんそくその他
食べられないものがありますか？必須はいいいえ ※ある場合は具体的に何の食べ物ですか？：
ラッシュサービスのご案内
講習/プライベートなど：渡航開始日（基準日）大学など長期留学の方：出願締切日（基準日）（基準日）の4週間前を切ると、ラッシュサービスとなり、下記料金が追加となります。 4週間以下：プログラム料金の1.2倍 3週間以下：プログラム料金の1.3倍 2週間以下：プログラム料金の1.5倍
参加者への約束事項並びに同意項目
参加者署名必須
参加者の保護者署名必須（注意）保護者の方が入力してください。
私はアンドビジョン留学プログラム約款を熟読し同意の上、諸規則、約束事項、受入機関の指示に従うことを約束し、ここに申込みいたします。「アンドビジョン留学プログラム約款」を読み同意しました必須

キャンセル規定・約束事項

レッスン受講日の	当日～7日前	8～29日前	30～59日前	60日以上前
受講料 or 聴講料の	100%	80%	50%	20%

レッスン受講日の	受講料 or 聴講料の
当日～7日前	100%
8～29日前	80%
30～59日前	50%
60日以上前	20%

※受講・聴講とも、講師の都合などによる中止は全額返金いたします。

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保護者氏名（申込者が20歳未満の場合）任意

保護者氏名（カタカナ）任意

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電話番号（携帯も可）必須

携帯電話任意

FAX 任意

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LINE ID 任意

ご希望内容

希望コース必須

ご希望の受講方法必須

対面（来社）オンライン（ご自宅等）未定

希望言語（第一）必須

希望言語（第二）任意

専攻は何を希望しますか？第一希望必須

専攻は何を希望しますか？第二希望任意

ご希望のジャンル任意

その他を選択した場合にご記入ください任意

ご希望内容必須

受講受講＋レッスン時のスクール受験（設定がある場合）聴講

（※）レッスン時のスクール受験の設定の有無は、募集ページに記載がありますので該当ページをご確認ください。
（※）レッスン時のスクール受験希望の場合、先生から合格の判断を受け、留学を希望する場合には合格後のサポートをアンドビジョンを通して進めるという条件下でのオーディションとなります。予めご了承ください。

希望の先生名／公開レッスン名必須

ご希望の受講方法必須

対面（来社）オンライン（ご自宅等）未定

受講希望日必須

希望レッスン時間必須

分 ✕ 回日間

アンドビジョンによる伴奏者の手配任意

部屋必須

人数必須

第一希望日時必須

第一希望日時の終了時刻必須

第二希望日時任意

第二希望日時の終了時刻任意

第三希望日時任意

第三希望日時の終了時刻任意

使用用途必須

※不特定多数のお客様を迎えるコンサート等の貸し出しはできません。

使用用途（その他）任意

使用機材任意

（※）ミキサーやビデオカメラ等、一部機材は初期セットアップサポートが必要となります。

ピアノ調律任意

ロビー使用任意

ご質問をお書きください。任意

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滞在について
滞在先の手配ご希望必須手配を希望する手配を希望しない長期留学サポートのため後日カウンセラーと相談する
ご希望の滞在形式必須ホームステイシングルツイン食事なし朝食付き朝夕食付き朝昼夕食付きフラット専有フラットシェアホテル学生寮その他
ホームステイ・フラット希望者のみご記入ください任意（１）子供のいる家庭：希望する希望しないどちらでもいい（２）ホームステイ・フラット先に年齢の近い異性がいること：好ましくないどちらでもいい（３）ホームステイ・フラット先に異国の留学生がいること：好ましくない同性ならいいどちらでもいい（４）ペットのいる家庭：希望する希望しないどちらでもいい好きな動物嫌いな動物・アレルギー動物
ホームステイ・フラットの手配上の参考のため簡単にご希望をお聞かせください任意（注意）上記設問は、受入先決定のための参考資料です。宿泊先の事情で必ずしもご希望通りに滞在できるとは限りません。予めご了承ください。

現地空港送迎について
現地空港送迎を希望しますか？必須はい（片道）はい（往復）いいえ	現地発着空港任意
航空券について
航空券の手配を希望しますか？必須はいいいえ	ご希望の発着空港任意羽田空港成田空港関西国際空港その他
海外旅行傷害保険加入について（必ずご加入ください）
保険加入を希望しますか？必須手配を希望します自分で手続きをします
参考事項
性格＆自己PR 必須社交的協調性がある積極的粘り強い外交的内気無口ユーモアがある神経質まじめ優しい頑固自立心がある好奇心旺盛おとなしい陽気信頼性がある
過去の海外経験必須初めて海外には行ったことがある回数：国名：語学研修経験国名：最長期間：～までホームステイ経験国名：最長期間：～まで
健康について
たばこは吸いますか？必須すう（家の中では吸えない場合があります）すわない（この場合、絶対に吸わないでください）
健康状態必須良好普通体は弱い方である定期通院や治療など健康状態で特記すべき事があれば、ご記入ください
アレルギーはありますか？必須はいいいえ ※ある場合その原因は：動物植物食品薬物その他 ※アレルギーの症状は：アトピー性皮膚炎アレルギー性鼻炎ぜんそくその他
食べられないものがありますか？必須はいいいえ ※ある場合は具体的に何の食べ物ですか？：
ラッシュサービスのご案内
講習/プライベートなど：渡航開始日（基準日）大学など長期留学の方：出願締切日（基準日）（基準日）の4週間前を切ると、ラッシュサービスとなり、下記料金が追加となります。 4週間以下：プログラム料金の1.2倍 3週間以下：プログラム料金の1.3倍 2週間以下：プログラム料金の1.5倍
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参加者の保護者署名必須（注意）保護者の方が入力してください。
私はアンドビジョン留学プログラム約款を熟読し同意の上、諸規則、約束事項、受入機関の指示に従うことを約束し、ここに申込みいたします。「アンドビジョン留学プログラム約款」を読み同意しました必須